合肥师范学院仪器设备维修申报单
学院
实验室
申请人
仪器编号
单价
仪器名称
及规格型号
生产
厂家
购置
日期
故障
现象
故障原因
维修方案
预计维修费用（元）
实验室主任签字
学院意见
签 章： 年 月 日
实验室建设与管理中心意见
维
修
情
况
维修内容:
更换配件名称及数量
价格（元）
其他费用
金额（元）
合计（元）
维修人签 字
验收
情况
验收人签字
备注
（维修商家留存）
NO.
申报单位
设备名称
设备编号
型号规格
设备原值
生产厂家
故障现象
维修预算（元）
联系人
联系电话
报 修 单 位 意 见
负责人签字： 年 月 日
（实验室建设与管理中心留存）
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